Płaskostopie poprzeczne (metatarsalgia)

Wokół płaskostopia poprzecznego narosło wiele mitów i niejasności. Często pacjenci przychodzą do gabinetu lekarskiego zaniepokojeni, informując o tym, że kosmetyczka, czy podolog powiedzieli im w trakcie wizyty, że mają płaskostopie poprzeczne. Często również zdarza się, że pacjenci czytają w opisie RTG stopy - „płaskostopie poprzeczne”.

Mówiąc w dużym uproszczeniu, można przyjąć, że stopa pod względem obciążania stanowi trójnóg, z głównymi miejscami obciążania pod piętą oraz pod głową I i V kości śródstopia. W tak zbudowanej stopie powinien występować łuk podłużny stopy, a także łuk poprzeczny.
Łuk poprzeczny stopy wynika z budowy na poziomie stawu Lisfranca, a specyficzna budowa kości klinowatych powoduje jego powstanie. W jego utrzymaniu duże znaczenie mają również więzadła i torebki stawowe. Dlatego wysklepienie łuku poprzecznego może zmieniać się w trakcie naszego życia.

Tyle mówi teoria, jednak w rzeczywistości nie jest to tak oczywiste. U każdej osoby wysklepienie łuku poprzecznego jest inne i nie ma precyzyjnych kryteriów określających jego wysokość, tak więc ocena jest subiektywna. Co więcej, obecność dolegliwości bólowych nie jest wyraźnie powiązana ze stopniem płaskostopia poprzecznego. Zdarza się tak, że u pacjenta ze znacznym płaskostopiem poprzecznym nie występują żadne dolegliwości bólowe, a u pacjenta z mniejszym płaskostopiem pojawia się ból (metatarsalgia).
Dlatego też płaskostopie poprzeczne nie jest chorobą lecz typem budowy stopy który może predysponować do wystąpienia dolegliwości bólowych.

Przyczyny

Dużą grupę osób z płaskostopiem poprzecznym stanowią osoby, u których taka budowa stopy występuje od urodzenia. Mówimy wówczas o wrodzonym płaskostopiu poprzecznym. Bardzo często jest ono całkowicie bezobjawowe. Płaskostopie poprzeczne może wynikać z charakterystycznego typu budowy stopy – w przypadku znacznej długości II i III kości śródstopia jest bardzo prawdopodobne wystąpienie płaskostopia poprzecznego. Tak zbudowana stopa to tzw. stopa Mortona.

Wrodzone płaskostopie poprzeczne często związane jest również z uogólnioną wiotkością stawową - wszystkie stawy mają większy zakres ruchomości niż u większości ludzi. Nie jest to choroba, ale może prowadzić do różnych deformacji w obrębie układu kostno-mięśniowego.

Nabyte płaskostopie poprzeczne często wynika z nabytych deformacji. Przede wszystkim dotyczy to niewydolności I promienia stopy, czyli dotyczących I kości śródstopia oraz palucha.

Najczęściej spotykamy się z taką sytuacją w przypadku palucha koślawego. W tej deformacji dochodzi przede wszystkim do przyśrodkowego odchylenia I kości śródstopia oraz bocznego odchylenia palucha. I kość śródstopia nie tylko odchyla się przyśrodkowo, ale również w niewielkim stopniu do góry. W konsekwencji dochodzi do spłaszczenia łuku poprzecznego i zwiększenia obciążeń przenoszonych przez pozostałe kości śródstopia.
Choroba zwyrodnieniowa stawu śródstopno-paluchowego (MTP I), a więc paluch sztywny także może powodować elewację I kości śrósdstopia. Dodatkowo z powodu bólu występującego w obrębie stawu, Pacjent zaczyna unikać obciążania stawu MTP I i zaczyna chodzić z przeciążaniem pozostałych kości śródstopia, co również może skutkować wystąpieniem metatarsalgii.
Skoro uniesienie I kości śródstopia może przyczynić się do wystąpienia płaskostopia poprzecznego i metatarsalgii to łatwo się domyślić, że obniżenie II, III oraz IV kości śródstopia będzie miało taki sam skutek. Do obniżenia kości śródstopia w wyniku deformacji mamy do czynienia przede wszystkim w przypadku występowania palców młotkowatych.. Deformacja ta powoduje dociskanie głów kości śródstopia do podłoża i zwiększenie obciążeń w tym miejscu. Szczególnie mocno mechanizm ten jest zauważalny przy zwichnięciu palca w stawie śródstopno-palcowym.

Często niedocenianym a ważnym elementem wpływającym na przeciążenia pod głowami śródstopia jest przykurcz mięśnia brzuchatego łydki. Jest to mięsień znajdujący się w tylnej części łydki. Razem z mięśniem płaszczkowatym tworzy ścięgno piętowe (ścięgno Achillesa). Przykurcz mięśnia brzuchatego łydki powoduje zwiększenie obciążeń przedniej części stopy podczas chodzenia. Nabyte płaskostopie może być również wynikiem osłabienia aparatu więzadłowego.

Możemy się z nim spotkać:
  • u kobiet po menopauzie
  • u kobiet w wyniku przebytej ciąży
  • u osób z nadwagą
  • w wyniku długotrwałego przeciążania np. w wyniku częstego chodzenia w butach na wysokim obcasie
  • w chorobach systemowych zapalnych np. Reumatoidalnym zapaleniu stawów
Przyczyny płaskostopia poprzecznego:

  • Wrodzone
  • Deformacje przodostopia
    - Paluch koślawy
    - Paluch sztywny
    - Palce młotkowate
    - Zwichnięcie stawów śródstopno-palcowych
  • Po menopauzie
  • W trakcie lub po ciąży
  • Przewlekłe przeciążenia
    - Nadwaga
    - Długotrwałe noszenie butów na wysokim obcasie
  • Choroby zapalne np. Reumatoidalne zapalenie stawów
  • Przykurcz mięśnia brzuchatego łydki

Objawy

Tak jak było wspomniane powyżej płaskostopie poprzeczne, jest typem budowy stopy i bardzo często nie daje żadnych dolegliwości bólowych. Jeżeli jednak dolegliwości występują, to mają one charakter bólu przeciążeniowego pod głowami kości śródstopia. Takie dolegliwości nazywamy metatarsalgią. Często Pacjenci opisują je tak, jakby mieli kamyczek w bucie.

Czasami przewlekłe przeciążenia występujące w płaskostopiu poprzecznym mogą prowadzić do neuralgii Mortona. Jest to podrażnienie nerwu palcowego wspólnego powodujące charakterystyczne piekące bóle, z częstym promieniowaniem do palców.

Płaskostopie poprzeczne może również spowodować uszkodzenie płytki podeszwowej. Jest to podeszwowa część torebki stawowej stawu śródstopno-palcowego. Uszkodzenie płytki podeszwowej będzie powodowało ból po stronie podeszwowej stawu, a także może prowadzić do niestabilności stawu śródstopno-palcowego.
Bóle przeciążeniowe pod głowami kości śródstopia występujące w płaskostopiu poprzecznym nazywamy metatarsalgią

Diagnostyka

Płaskostopie poprzeczne jest pojęciem subiektywnym, rozpoznanie opiera się na badaniu klinicznym pacjenta i określeniu stopnia wydrążenia łuku poprzecznego. W rzeczywistości najważniejsze podczas badania jest określenie czy występują dolegliwości bólowe. Pomocnymi badaniami jest również badanie na podoskopie oraz komputerowe badanie obciążania stopy.

Badanie RTG jest bardzo ważne w celu określenia czy nie występują inne choroby jak np. paluch sztywny, złamanie zmęczeniowe kości śródstopia. Natomiast w badaniu RTG nie jesteśmy bezpośrednio stwierdzić płaskostopia poprzecznego. Często takie rozpoznanie pojawia się w opisach badań radiologicznych, lecz jest ono nieprawidłowe.
W badaniu RTG nie można bezpośrednio stwierdzić obecności płaskostopia poprzecznego.

Leczenie

Podstawową metodą leczenia jest stosowanie wkładek ortopedycznych. Stosuje się wkładki z tzw. pelotą metatarsalną, to znaczy z wybrzuszeniem, które ma dać dodatkowe podparcie tuż przed głowami kości śródstopia. Ważne jest, żeby to były wkładki wykonane indywidualnie. Każda stopa jest zbudowana trochę inaczej i dlatego wkładki powinny być wykonane specjalnie do tej stopy.

Należy również wyeliminować elementy, które mogą mieć wpływ na wystąpienie metatarsalgii, a na które mamy możliwość wpłynięcia.

I tak należy zmodyfikować obuwie – najlepiej stosować buty z szerokim noskiem, płaskie lub jedynie z niewielkim obcasem (do 4 cm). W przypadku nadwagi warto ją zredukować.

Można również spróbować rehabilitacji. Wykonuje się głównie ćwiczenia rozciągające mięsień brzuchaty łydki oraz mobilizacje stopy. Warto do ćwiczeń dodać zabiegi przeciwzapalne jak jonoforeza z lekiem przeciwzapalnym czy laser. Należy natomiast unikać stosowania ultradźwięków a szczególnie fali uderzeniowej, ponieważ zabiegi te mogą nasilać podrażnienie nerwu palcowego wspólnego.
Często jednak leczenie nieoperacyjne nie przynosi wyraźnej poprawy, w takim przypadku należy myśleć o leczeniu chirurgicznym. Istnieje wiele technik operacyjnych, które stosuje się w leczeniu metatarsalgii i towarzyszących deformacji. Jeżeli chodzi o operacje samego płaskostopia poprzecznego, stosuje się osteotomie kości śródstopia – osteotomie Weil, BRT, DMMO. (Patrz – operacje płaskostopia poprzecznego.)
W przypadku występowania deformacji dodatkowych zazwyczaj należy jednoczasowo również je zoperować. Patrz: