Operacje palucha sztywnego

Paluch sztywny (Hallux Rigidus) jest chorobą zwyrodnieniową stawu śródstopno-paluchowego (MTP I). Tak jak pisaliśmy na podstronie dotyczącej tej choroby, na ogół wymaga leczenia operacyjnego. Istnieje wiele typów operacji, a ich wybór zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania schorzenia, a także od osobistych preferencji chirurga.

Metody stosowane w leczeniu palucha sztywnego możemy podzielić na:

Procedury zachowujące staw śródstopno-paluchowy:

  • cheilectomia
  • osteotomia paliczka bliższego palucha
  • osteotomia I kości śródstopia

Procedury z wycięciem/usztywnieniem stawu śródstopno-paluchowego:

  • operacja Kellera
  • endoprotezoplastyki stawu MTP I
  • spacery wewnątrzstawowe
  • usztywnienie stawu MTP I

Cheilectomia

Jako izolowana procedura, cheilectomię stosuje się zazwyczaj w mało zaawansowanych przypadkach palucha sztywnego. Polega na oczyszczeniu stawu z osteofitów/ ciał wolnych, a także ścięciu grzbietowej ¼ do 1/3 głowy kości śródstopia.

Warunkiem dobrego wyniku po cheilectomii jest dobrze zachowana chrząstka stawowa oraz przyzwoity zakres ruchomości w stawie. Dotyczy to pacjentów, u których dolegliwości wynikają przede wszystkim z obecności osteofitów (wyrośli kostnych), a nie uszkodzenia chrząstki stawowej. W praktyce tacy pacjenci zdarzają się bardzo rzadko, ponieważ zwykle nie odczuwają dolegliwości bólowych lub też te dolegliwości są nieduże, występujące czasowo np. po aktywności sportowej.
Co prawda niektóre źródła mówią o możliwości leczenia średniozaawansowanego, a nawet zaawansowanego hallux rigidus z wykonaniem izolowanej cheilectomii, jednak nasze doświadczenie, a także większość literatury naukowej pokazują niezadowalające wyniki w takich przypadkach.

Cheilectomię często łączymy z innymi procedurami takimi jak osteotomia Weil czy wszczepienie implantu Cartiva.

Osteotomie paliczka bliższego palucha

Najczęściej stosowaną osteotomią tego typu jest osteotomia Moeberga. Polega na wycięciu klina kostnego z paliczka bliższego palucha. W ten sposób uzyskujemy jego uniesienie, a w konsekwencji zmniejszamy zakres zgięcia podeszwowego uzyskując zwiększone zgięcie grzbietowe.

Stosowana jest stosunkowo rzadko, zwykle traktowana jako dodatek do innych procedur.

Osteotomie I kości śródstopia

W naszej klinice wykonujemy osteotomię Weil I kości śródstopia. Jest to bardzo dobra metoda dla przypadków średniozaawansowanych, czyli dla Pacjentów, u których jest częściowe uszkodzenie chrząstki stawowej, ale ogólnie staw jest jeszcze w niezłym stanie. Metoda ta polega na skośnym przecięciu I kości śródstopia i przesunięciu głowy I kości śródstopia w kierunku pięty tak, aby tę kość skrócić. Po przesunięciu stabilizujemy fragmenty kości dwoma tytanowymi wkrętami. W efekcie uzyskujemy rozluźnienie tkanek dookoła stawu oraz zmniejszenie obciążeń przenoszonych przez staw. W rezultacie staw ma lepszą ruchomość oraz zmniejszają się dolegliwości bólowe. Z reguły przeprowadzenie tej operacji spowalnia dalsze zmiany zwyrodnieniowe, a przez to przedłuża żywotność stawu.

Operacja Kellera


Operacja Kellera jest najstarszą opisaną metodą w leczeniu palucha sztywnego. Polega na wycięciu ok. 1/3 podstawy paliczka bliższego wraz z powierzchnią stawową tworząca staw. W ten sposób uzyskujemy tzw. paluch „wiszący”, czyli nietworzący z I kością śródstopia stawu tylko utrzymujący się na bliźnie włóknistej, dzięki czemu częściowa ruchomość palucha jest zachowana. Istnieje ryzyko, że paluch po operacji może się nieprawidłowo ustawić, dlatego zazwyczaj na okres 3-4 tygodni przez paluch i I kość śródstopia wprowadza się drut Kirschnera.

Operacja Kellera jest stosunkowo małoinwazyjna, jednak jest obarczona licznymi wadami. Po operacji paluch traci znacząco siłę wybicia co może wpływać na efektywność chodu, dodatkowo ulega znacznemu skróceniu a to w konsekwencji może prowadzić do uniesienia I kości śródstopia i wytworzenia się płaskostopia poprzecznego oraz metatarsalgii.

Z tego powodu wskazania dla tej operacji są obecnie ograniczone do pacjentów w podeszłym wieku, z bardzo niewielkimi oczekiwaniami co do możliwości wykonywania aktywności fizycznych. Wykonuje się ją obecnie bardzo rzadko.

Endoprotezoplastyki stawu MTP I



Jedną z metod leczenia w przypadku całkowitego zniszczenia stawu śródstopno-paluchowego (MTP I) jest endoprotezoplastyka, czyli wszczepienie sztucznego stawu. Polega na wycięciu fragmentu głowy I kości śródstopia i podstawy paliczka bliższego palucha tworzących staw. W utworzoną przestrzeń mocuje się elementy endoprotezy.


W zależności od budowy możemy wyróżnić::

  • połowicze - kiedy zastępuje się tylko jedną powierzchnię stawową
  • całkowite – zastępuje obie powierzchnie stawowe
Pod względem zastosowanego materiału:

  • metalowe
  • ceramiczne
  • silikonowe
  • z wkładką polipropylenową

Zaletą endoprotezoplastyki jest zachowanie ruchomości w stawie. Z reguły wczesne wyniki są dobre. Jednak wiele badań naukowych pokazuje znaczne pogorszenie wyników wraz z upływem czasu. Głównym problem są często występujące obluzowania endoprotezy. Z tego powodu wiele ośrodków zajmujących się chirurgią stopy nie wykonuje tych operacji.

„Spacery” wewnątrzstawowe



Metoda działania “spacerów” wewnątrzstawowych polega na wszczepienie ich w obrębie stawu, powodując oddalenie od siebie końców kości tworzących staw. Ich wszczepienie może wiązać się z koniecznością wycięcia powierzchni stawowych jak w przypadku biowchłanialnych materiałów umiejscawianych w miejsce stawu. Następnie przerastają one tkanką włóknistą, tworząc „pseudostaw”.

Inne nie wymagają wycięcia powierzchni stawowych – jednym z częściej stosowanych obecnie implantów tego typu jest Cartiva. Jest to rodzaj syntetycznego walca, który umieszcza się w głowie I kości śródstopia tak, aby wystawał nieco ponad powierzchnię stawową. W ten sposób uzyskuje się oddalenie powierzchni stawowych od siebie, co ma likwidować ból, zachowując częściową ruchomość w stawie. Zaletę implantu Cartiva jest zachowanie kości wokół implantu, co w razie niezadowalającego wyniku umożliwia łatwe przeprowadzenie usztywnienia stawu.

Usztywnienie (artrodeza) stawu MTP I



Usztywnienie stawu MTP I polega na usunięciu resztek chrząstki stawowej i połączeniu I kości śródstopia z paluchem z użyciem implantów. W rezultacie w miejscu wcześniej występującego stawu powstaje zrost kostny. Stwierdzenie „usztywnienie stawu palucha” często wywołują strach u pacjentów. Okazuje się jednak, że z usztywnionym stawem MTP I chodzi się zupełnie normalnie. Co więcej, większość pacjentów po usztywnieniu stawu MTP I jest w stanie bezproblemowo uprawiać sporty takie jak bieganie, gra w tenisa, jazda na rowerze.

Usztywnienie stawu śródstopno-paluchowego bardzo skutecznie likwiduje dolegliwości bólowe, a co ważne wynik ten jest długotrwały.

Jako implanty używa się 2 skrzyżowanych śrub lub płytek i śrub. Ta druga metoda jest lepsza, ponieważ płytka daje lepszą stabilność zespolenia.

Ze względu na dobre długofalowe wyniki jest to najczęściej wykonywana metoda operacyjna w leczeniu zaawansowanego palucha sztywnego.

W momencie gdy możliwe jest już wykorzystywanie ciała w pełni, główną rolę terapeutyczną przejmują ćwiczenia ruchowe, których poprawne wykonywanie kontrolowane jest przez rehabilitanta CM Medicum. Wielokrotne wykonanie i powtórzenie sentencji ruchowych umożliwia dopracowanie i przywrócenie wzorców ruchowych do potrzeb jakie niesie za sobą dyscyplina sportowa.