Niestabilność stawu kolanowego

Staw kolanowy największy staw w organizmie człowieka o tak skomplikowanej budowie anatomicznej, co przekłada się na złożoność ruchu, jaki się w nim. Na pierwszy rzut oka jest to „zginanie i prostowanie”, w rzeczywistości jednak jest to ruch tocząco-poślizgowy – kość udowa ześlizguje się i toczy po kości piszczelowej. Ruch ten odbywa się aż w sześciu płaszczyznach w różnym zakresie, dzięki temu nie tylko prostujemy i zginamy kolano, ale jednocześnie rotujemy je do wewnątrz i na zewnątrz. Oprócz tego, w niewielkim zakresie staw kolanowy może odginać się do boku i do wewnątrz. To wszystko jest możliwe m.in. dzięki ukształtowaniu końców kości udowej i piszczelowej budujących staw oraz obecności takich struktur jak łąkotki i więzadła. Powyższe struktury nie tylko umożliwiają ruch w stawie, ale co również bardzo istotne, ograniczają go w pewnym zakresie, zapewniając stabilność stawu.

Pojęcie stabilności stawu oznacza zatem pewien fizjologiczny ograniczony zakres ruchomości, po którego przekroczeniu dochodzi do uszkodzenia danego stawu.
Stabilność ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania każdego stawu, w tym także kolanowego. Kolano jednak ze względu na dużą swobodę ruchu, który odbywa się aż w sześciu płaszczyznach oraz przez to, że poddawane jest dużym siłom i dźwiga ok. 80% masy ciała, w szczególności narażone jest na utratę stabilności.

Stabilność powoduje, że kolano nie „ucieka” w trakcie ruchu – poprzez to nie dochodzi do rozciągania i nadrywania naczyń, nerwów, torebki stawowej czy chrząstki stawowej.

Struktury stabilizujące staw kolanowy można podzielić na:
  • bierne; działające niezależnie od naszej woli, tj. więzadła, torebka stawowa, ukształtowanie powierzchni stawowych, łąkotki
  • czynne; ścięgna i mięśnie stawu kolanowego
Każda z wyżej wymienionych struktur w trochę inny sposób stabilizuje staw kolanowy i stanowi dopełnienie całego kompleksu stabilizującego staw. Do utraty stabilności kolana dochodzi najczęściej w wyniku uszkodzeń więzadeł.
Do głównych więzadeł stawu kolanowego zalicza się więzadła przebiegające w środku stawu; więzadło krzyżowe przednie i tylne oraz więzadła położone poza jego wnętrzem; więzadła poboczne przyśrodkowe (piszczelowe) i boczne (strzałkowe). Więzadła te są częścią składową większych kompleksów więzadłowo-torebkowych i same w sobie też mają często złożoną strukturę. Uszkodzenie każdego z tych więzadeł powoduje powstanie określonego typu niestabilności stawu kolanowego, w zależności od tego, w której części kolana się ono znajduje i jaki ruch w stawie ogranicza.

W praktyce niestabilność kolana jest najczęściej efektem urazu skrętnego z całkowitym zerwaniem lub naderwaniem więzadła. W większości przypadków w trakcie skręcenia dochodzi do uszkodzenia kilku struktur; łąkotki i dwóch lub więcej więzadeł. Izolowane uszkodzenia więzadeł; głównie więzadła krzyżowego przedniego występują rzadziej.

Istnieje kilka podziałów niestabilności stawu kolanowego. Można je podzielić ze względu na czas, w którym powstają po urazie oraz ze względu na uszkodzone więzadło lub grupę więzadeł (podział anatomiczno-funkcjonalny).
I tak wyróżniamy niestabilność:

- ostrą – powstałą bezpośrednio po urazie skrętnym stawu kolanowego. Pacjent od razu odczuwa „uciekanie stawu” i nie jest w stanie w pełni obciążać skręconej kończyny dolnej. Ten rodzaj niestabilności powstaje w wyniku tzw. urazów wysokoenergetycznych; z przyłożeniem dużej siły, np. w trakcie urazów komunikacyjnych, lub w sportach zespołowych, lub ekstremalnych. W trakcie takiego urazu uszkodzeniu ulega kompleks kilku więzadeł z dodatkowymi strukturami jak łąkotki czy chrząstka stawowa.
- przewlekłą – rozwijająca się kilka miesięcy, a czasami lat po urazie. Najczęściej występująca jest niestabilność przednia, powstała w następstwie uszkodzenia całkowitego lub częściowego więzadła krzyżowego przedniego (WKP, ang. ACL). Więzadło to odgrywa niezwykle kluczową rolę w stabilności kolana; oprócz funkcji czysto mechanicznej jest odpowiedzialne za tzw. propriorecepcję, czyli czucie głębokie stawu kolanowego. Mechanoreceptory rozmieszczone głównie przy przyczepach więzadła odczytują położenie stawu w przestrzeni i koordynują napięcie i pracę samego więzadła oraz mięśni stabilizujących kolano.
Podział anatomiczny i funkcjonalny niestabilności obejmuje:

Niestabilności proste, przy uszkodzeniu jednego więzadła, np.: przednia – przy uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego, tylna – przy niewydolności więzadła krzyżowego tylnego, przyśrodkowa – jeśli jest uszkodzone więzadło poboczne przyśrodkowe i kolano „koślawi się” – czyli otwiera się bardziej od wewnętrznej strony

Niestabilności złożone – obejmujące uszkodzenie kilku więzadeł, np. niestabilność przednio-przyśrodkowa, tylno-boczna itp.

Osobną kwestią pozostaje niestabilność stawu rzepkowo-udowego omówiona w osobno jej poświęconym rozdziale.
Najpowszechniej występującymi objawami przewlekłej niestabilności stawu kolanowego, niezależnie od rodzaju uszkodzonego więzadła, są:

  • Nawracające skręcenia stawu kolanowego.

Objaw ten jest często opisywany przez pacjentów jak uczucie „uciekanie kolana”, braku kontroli nad stawem. Uciekanie – czyli tzw. pivot shift, który występuje przy nadmiernej, niekontrolowanej przez więzadło rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej kości piszczelowej z jednoczesnym nadmiernym jej wysuwaniem się do przodu, lub tyłu względem kości udowej przy ustalonej w podłożu stopie.

Skręcenia mogą występować sporadycznie, na przykład w trakcie aktywności fizycznej (gra w tenisa, piłkę nożną itd.), mogą też zdarzać się częściej na co dzień podczas zwykłej aktywności – na przykład przy podbiegnięciu, schodzeniu ze schodów czy wysiadaniu z samochodu. Takie nawracające niekontrolowane skręcenia są bardzo niebezpieczne dla kolana, gdyż niosą ryzyko uszkodzenia (rozerwania) łąkotek czy chrząstki stawowej.

Powszechnie wiadomo, że przewlekła niestabilność stawu kolanowego przyczynia się do powstania i przyśpieszenia rozwoju choroby zwyrodnieniowej.
Nieodwracalny i postępujący przebieg zmian zwyrodnieniowych kolana nierzadko wymaga wszczepienia endoprotezy stawu kolanowego. Istnieje też grupa pacjentów, którzy mogą nie odczuwać niestabilności i nie zgłaszają objawów uciekania, niestabilności kolana – dotyczy to jednak niestabilności prostych- izolowanych uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego, tylnego lub pobocznego przyśrodkowego. Niestabilność taka może natomiast zostać zdiagnozowana podczas badania lekarskiego – testów stabilności kolana takich jak szuflada przednia, szuflada tylna, test koślawienia (szpotawienia podudzia, Lachmann test czy pivot- shift test).

Innymi niespecyficznymi objawami w niestabilnościach stawu kolanowego mogą być:
  • nawracający obrzęk stawu
  • klikanie, przeskakiwanie bolesne lub nie
  • sztywność, blokowanie stawu

Diagnostyka niestabilności

Jak w przypadku każdego schorzenia ortopedycznego diagnostyka rozpoczyna się w gabinecie lekarskim od dokładnego zebrania wywiadu od pacjenta oraz zbadania kolana. Z badań obrazowych wykonuje się:

1. Standardowo badanie radiologiczne porównawcze obu kolan w projekcjach przód – tył i bok

Czasami dodatkowo niezbędne są tzw. zdjęcia stresowe – szczególnie przy uszkodzeniu więzadeł pobocznych i krzyżowego tylnego. Podczas takiego badania oceniamy zakres „otwierania się szpary stawowej ”lub„ przesuwania kości piszczelowej względem udowej „w ruchu pod ciągłym promieniowaniem rentgenowskim.

W badaniu radiologicznym można czasami stwierdzić obecność złamań charakterystycznych dla pewnego typu uszkodzeń więzadłowych , jak na przykład:
  • złamanie Segonda – oderwanie drobnego fragmentu kostnego po stronie bocznej piszczeli będące jednoznaczne z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego i więzadła przednio – bocznego (ang. ALL)
  • awulsyjne oderwanie przyczepu fragmentu więzadła krzyżowego przedniego lub tylnego z fragmentem kości piszczelowej
2. Badania MRI (rezonansu magnetycznego) – najdokładniejsze badanie obrazujące kość i wszystkie tkanki miękkie- więzadła, łąkotki, chrząstkę stawową, nerwy, naczynia w kilku płaszczyznach.

3. USG czy badanie tomografii komputerowej stanowi uzupełnienie diagnostyki obrazowej- Tomografia komputerowa jest pomocna przy wykluczeniu ewentualnych złamań towarzyszących uszkodzeniu więzadeł – szczególnie złamań kłykci kości piszczelowej obejmujących powierzchnię stawową, nie zawsze możliwych do wykrycia w badaniu radiologicznym.
4. Badanie ultrasonograficzne sprawdza się szczególnie w diagnostyce niestabilności bocznych stawu kolanowego – przy uszkodzeniu i niewydolności więzadła pobocznego przyśrodkowego i bocznego – więzadła te są dostępne dla głowicy USG na całej swej długości. Natomiast więzadła krzyżowe przednie i tylne w badaniu USG są widoczne tylko w części swojego przebiegu. Niemniej, podczas USG można ocenić stopień napinania każdego z tych więzadeł podczas ruchu, czego nie pokaże nam MRI.

Leczenie

Leczenie niestabilności więzadłowej kolana uzależnione jest od wielu czynników:
  • rozległości urazu i towarzyszących uszkodzeń (jedno lub więcej więzadeł, współwystępowanie złamania, uszkodzenia łąkotek itp.)
  • wieku, poziomu aktywności pacjenta, obecności innych patologii – cukrzyca, otyłość, żylaki itp.
  • występowania lub braku objawów niestabilności (uciekania kolana, dolegliwości bólowych, nawracających wysięków, blokowania itd.) na co dzień lub przy aktywności sportowej
  • w końcu oczekiwań pacjenta- konieczności szybkiego powrotu do sportu
W przypadku niestabilności złożonych obejmujących uszkodzenie kilku więzadeł leczenie operacyjne pozostaje leczeniem z wyboru. Często zabieg operacyjny wykonywany jest w trybie pilnym ze względu na możliwość naprawy (zeszycia) dopiero co uszkodzonych więzadeł bez konieczności rekonstrukcji z użyciem innych ścięgien. Daje to również możliwość podjęcia szybszej rehabilitacji i szansę na powrót pełnej funkcji stawu kolanowego.

Urazy wielowięzadłowe powstają w wyniku działania dużych sił, są to tzw. urazy wysokoenergetyczne w następstwie na przykład wypadków komunikacyjnych, upadków z dużych wysokości, urazów sportowych – football amerykański, rugby, narciarstwo alpejskie. Do najczęściej spotykanych należy niestabilność tylno – boczna kolana (uszkodzenie tzw. kompleksu tylno – bocznego kolana) i tylno- przyśrodkowa. W obu przypadkach ulega zerwaniu więzadło krzyżowe tylne, często krzyżowe przednie oraz więzadła poboczne przyśrodkowe, poboczne strzałkowe, więzadła stabilizujące łąkotki, torebka stawowa i ścięgno mięśnia podkolanowego. Może dojść do awulsyjnego (z wyrwaniem fragmentu kostnego) złamania kości strzałkowej czy piszczelowej.
Operacja pilna polega na wykonaniu artroskopii, rekonstrukcji więzadeł krzyżowych – czasami ich przyszyciu do kości metodą szynowania (internal bracing) oraz zeszyciu więzadeł pobocznych też z możliwością zastosowania specjalnych taśm wzmacniających więzadło i ułatwiających jego gojenie - metoda internal bracing. Jeżeli z powodu rozległości uszkodzeń nie ma możliwości zeszycia więzadeł, pozostaje opcja rekonstrukcji więzadłowej – czyli odtworzenia anatomicznego położenia więzadeł z użyciem ścięgien pobranych bezpośrednio od pacjenta (przeszczepy autogeniczne) lub z banku tkanek (przeszczepy mrożone allogeniczne). Operacja polega na odtworzeniu funkcji i anatomii więzadłowej kolana poprzez anatomiczne prawidłowe umiejscowienie przeszczepów i ich odpowiednie napięcie.

Izolowane uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego omówiono w osobno poświęconym mu rozdziale. Więzadło to w praktyce często ulega zerwaniu z łącznie więzadłem pobocznym piszczelowym (MCL), które stabilizuje staw kolanowy od strony przyśrodkowej w płaszczyźnie czołowej, zapobiegając nadmiernemu koślawieniu.
Więzadło poboczne przyśrodkowe (MCL) jest najczęściej uszkadzanym więzadłem stawu kolanowego. Wyróżnia się 3 stopnie uszkodzenia, gdzie w trzecim stopniu dochodzi do najpoważniejszego urazu z całkowitym uszkodzeniem więzadła głównie w miejscu jego przyczepu do kości udowej, rzadziej do piszczelowej. Jedynie 3 stopień wymaga leczenia operacyjnego – naprawy, powtórnego przyczepienia do kości czasami ze wzmocnieniem taśmą techniką internal bracing. Przy naderwaniu MCL w 1 lub 2 stopniu z reguły wystarcza leczenie zachowawcze – unieruchomienie w ortezie z odciążeniem, ze względu na dobry potencjał gojenia i dobre wyniki. MCL jest silnym więzadłem składającym się z dwóch warstw, dlatego też do pełnego zerwania dochodzi rzadko, przy użyciu dużej siły koślawiącej kolano.
Nieco podobna sytuacja jest z więzadłem krzyżowym tylnym, (ang. PCL) najmocniejszym więzadłem stawu kolanowego. Ulega ono uszkodzeniu znacznie rzadziej w porównaniu do więzadła krzyżowego przedniego (ang. ACL), szacuje się, że jest stanowi ok 20% wszystkich urazów skrętnych stawu kolanowego. Ponadto to, zerwane PCL bywa omyłkowo diagnozowane jako uraz ACL przez mniej doświadczonych ortopedów. Izolowane uszkodzenia należą do rzadkości, częściej PCL ulga zerwaniu w wyżej wspomnianych urazach wielowięzadłowych wysokoenergetycznych, jako jedna ze składowych urazu. Tak jak w urazach MCL, wyróżniamy 3 stopnie uszkodzenia PCL, przy czym leczenie zachowawcze można podjąć w urazach 1, czasami 2 stopnia, w zależności od występowania, bądź nie objawów niestabilności tylnej. Leczenie zachowawcze polega na unieruchomieniu w odpowiedniej ortezie stawu kolanowego z tzw. przednią translacją piszczeli na okres nawet do 10-12 tyg. oraz odpowiednio prowadzonej rehabilitacji. Niewydolność przewlekła PCL powoduje tzw. niestabilność tylną, czyli nadmierne niekontrolowane wysuwanie się do tyłu oraz rotowanie na zewnątrz piszczeli względem uda. Do zerwania PCL najczęściej dochodzi w następstwie bezpośredniego uderzenia w bliższą część piszczeli lub podczas urazu przy przeprostowanym kolanie. W aspekcie długofalowym niestabilność tylna przyczynia się do szybkiego rozwoju zmian zwyrodnieniowych szczególnie w stawie rzepkowo – udowym.
Leczenie operacyjne uszkodzonego więzadła krzyżowego tylnego przeprowadza się w większości przypadków technika artroskopową. W zależności od czasu, jaki minął od urazu, i rozległości uszkodzenia więzadła można wykonać:

  • Naprawy więzadła metodą internal bracing, polegającej na doszyciu uszkodzonego więzadła do miejsca przyczepu, napięcia go i wzmocnienia specjalną taśmą, będącą rusztowaniem na więzadła,
  • Augmentacji, czyli uzupełnienia fragmentu zerwanego więzadła przeszczepem pobranym od pacjenta, np.: ścięgnem mięśnia półścięgnistego, fragmentem więzadła rzepki lub ścięgna mięśnia czworogłowego. Jako przeszczepu można też użyć tzw. allograftu, czyli tkanki przechowywanej w specjalnych warunkach w banku tkanek i pobranej od martwego dawcy,
  • Zabieg pełnej rekonstrukcji PCL, czyli odtworzenia anatomicznego położenia więzadła z zastosowaniem przeszczepu własnego (autograftu) lub allograftu.
Na końcu warto wspomnieć o coraz częściej wykonywanych operacjach polegających na naprawie metodą internal bracing lub rekonstrukcji więzadła przednio – bocznego (ALL, ang. Antrolateral ligament). Jak sama nazwa wskazuje, więzadło to przebiega w przednio–bocznej części kolana i łącznie z więzadłem krzyżowym przednim ogranicza nadmierne ruchy rotacyjne kolana - w szczególności skręcania kości piszczelowej do wewnątrz względem kości udowej. Ciekawostką jest fakt, że więzadło to zostało pierwszy raz opisane już w 1879 roku, po czym na całe lata zapomniano o jego istnieniu i jego funkcji podczas wykonywania operacji rekonstrukcyjnych kolana. Więzadło ALL zostało „na nowo” odkryte w 2013 roku, kiedy to okazało się po badaniach anatomicznych i biomechanicznych, jak istotną funkcję pełni ono w kolanie. Ze względu na swoją dość delikatną budowę w porównaniu z choćby więzadłami krzyżowymi, więzadło to jest uważane jako zgrubienie – wzmocnienie torebki stawowej stawu kolanowego w części przednio bocznej. Badania pokazują, że może ono ulegać uszkodzeniu nawet w ok. 80% przypadków wszystkich uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego. Obecnie operację naprawy metodą bracing lub rekonstrukcji więzadła przednio-bocznego wykonuje się głównie podczas rekonstrukcji rewizyjnych (powtórnych) więzadła krzyżowego przedniego, jeśli doszło do uszkodzenia graftu, aby zapobiec ponownym uszkodzeniom przeszczepu więzadła krzyżowego. Naprawę lub rekonstrukcję więzadła ALL przeprowadza się również podczas pierwotnych napraw/rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy określonych wskazaniach i nie wszystkich pacjentów.
Niezależnie od rodzaju wykonanej operacji, kontynuacją leczenia pozostaje rehabilitacja. Bez niej samo leczenie operacyjne nie przynosi spodziewanych wyników. Rehabilitacja oparta na współpracy pacjenta razem z lekarzem i fizjoterapeutą powinna rozpoczynać się już w pierwszych dniach po zabiegu. Operacje rekonstrukcji wielowięzadłowych kolana należą do jednych z najtrudniejszych i wymagają od operatora sporego doświadczenia. Dla pacjenta natomiast wiążą się z kilkumiesięczną rehabilitacją, unieruchomieniem w stabilizatorze operowanego kolana i chodzeniem przy pomocy kul łokciowych przez kilka tygodni. Działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne spełniają zimne kompresy (worki żelowe, coldpacki) przykładane kilka razy dziennie. Ćwiczenia wykonywane pod okiem fizjoterapeuty, terapia manualna mają na celu zmniejszenie obrzęku, przywrócenie pełnego zakresu ruchomości i funkcji stawu kolanowego.