Nerwiak Mortona

Neuralgia Mortona (Nerwiak Mortona) jest to choroba zlokalizowana w obrębie przedniej części stopy. Występują w niej bóle o charakterze piekącym, palącym i promieniującym. Związane są z podrażnieniem nerwu palcowego wspólnego. Niekiedy ten nerw nazywa się nerwem międzyśródstopnym. Chociaż w potocznej opinii utarła się nazwa Nerwiak Mortona, zazwyczaj nie jest ona słuszna, ponieważ nerwiak oznacza niezłośliwy guz nerwu. W opisywanej chorobie prawdziwy nerwiak występuje niesłychanie rzadko, zazwyczaj mamy do czynienia z podrażnieniem nerwu, a więc bólem o charakterze neuralgii. Stąd prawidłowa nazwa powinna brzmieć Neuralgia Mortona.
Nazwa Nerwiak Mortona nie jest najczęściej prawidłowa, ponieważ zwykle ból jest spowodowany podrażnieniem nerwu, a nie jego guzem.


W obrębie przedniej części stopy, w przestrzeniach pomiędzy kośćmi śródstopia biegną nerwy palcowe wspólne, następnie dzielą się one na nerwy palcowe właściwe idące do palców sąsiadujących z daną przestrzenią międzyśródstopną. Np. nerw palcowy wspólny biegnący w III przestrzeni międzykostnej tzn. pomiędzy III i IV kością śródstopia dzieli się na nerwy palcowe właściwe idące do palca III i IV. Szczególnym miejscem w przebiegu nerwu jest okolica głów kości śródstopia, w tej okolicy pomiędzy głowami kości śródstopia biegnie więzadło śródstopne poprzeczne, nerw palcowy wspólny przebiega poniżej więzadła – to jest miejsce, w którym dochodzi do podrażniania nerwu. Neuralgia Mortona najczęściej dotyczy II oraz III przestrzeni międzykostnej, bardzo rzadko w obrębie IV przestrzeni międzykostnej.

Neuralgia Mortona to choroba objawiająca się piekącym, promieniującym bólem, spowodowana podrażnieniem nerwu palcowego wspólnego.
W literaturze istnieje duża różnorodność nazw dotyczących tego schorzenia:
  • Nerwiak Mortona,
  • Neuralgia Mortona,
  • Neuralgia międzyśródstopna,
  • Metatarsalgia Mortona,
  • Nerwiak międzypalcowy,
  • Nerwiak podeszwowy.

Przyczyny


Często nie udaje się w sposób jednoznaczny ustalić przyczyn wystąpienia choroby. Na pewno jedną z częstszych przyczyn neuralgii Mortona jest płaskostopie poprzeczne. Płaskostopie poprzeczne powoduje zwiększone obciążenia w okolicy głów II, III i IV kości śródstopia. Obciążenia te mogą przenosić się na okolicę międzyśródstopną i powodować podrażnienie nerwu. Czasami neuralgia Mortona może towarzyszyć metatarsalgii, czyli dolegliwościom przeciążeniowym związanych również z płaskostopiem poprzecznym. Metatarsalgia ma jednak inny charakter – są to bóle zlokalizowane ściśle pod głowami kości śródstopia, podczas gdy nerwiak Mortona daje dolegliwości o charakterze rozlanym, promieniującym. Płaskostopie poprzeczne często towarzyszy innym deformacjom takim jak paluch koślawy czy palce młotkowate. Dlatego neuralgia Mortona może towarzyszyć tym deformacjom.
Ważnym zaburzeniem towarzyszącym często neuralgii Mortona, jest przykurcz mięśnia brzuchatego łydki. Przykurcz tego mięśnia podczas chodzenia powoduje uderzanie z większą siłą przednią częścią stopy o podłoże, co oczywiście może przekładać się na podrażnianie nerwu.

Kolejną częstą przyczyną wystąpienia neuralgii Mortona są przebyte urazy np. kopnięcie palcami w twardy przedmiot, upadek ciężaru na stopę. Uraz może spowodować bezpośredni uraz nerwu, ale może też doprowadzić do powstania zbliznowaceń więzadła poprzecznego śródstopnego lub przerostu zapalnego kaletki międzyśródstopnej, co w konsekwencji może powodować ucisk na nerw.

Neuralgia Mortona może być spowodowana częstym chodzeniem w butach z wąskimi czubkami oraz na wysokim obcasie. Wąskie czuby powodują poprzeczne ściskanie przedniej części stopy, co powoduje zmniejszenie przestrzeni w otoczeniu nerwu. Z kolei wysokie obcasy powodują ustawianie się palców w zgięciu grzbietowym, pociągając nerw.

Uogólnione choroby zapalne również mogą być przyczyną neuralgii Mortona. Dotyczy to szczególnie chorób reumatycznych np. Reumatoidalnego zapalenia stawów. Mogą powodować przewlekłe zapalenie kaletki śródstopnej i jej przerost, co w konsekwencji może doprowadzić do podrażniania nerwu międzyśródstopnego.

Inne rzadsze przyczyny:
  • niestabilność stawu śródstopno-palcowego,
  • prawdziwy nerwiak nerwu palcowego wspólnego,
  • inne okoliczne guzy mogące uciskać nerw (np. ganglion stawu śródstopno-palcowego).
Czasami można stwierdzić u pacjenta rozlane dolegliwości o charakterze podrażnienia nerwów palcowych wspólnych w obrębie wszystkich przestrzeni międzyśródstopnych, w obu stopach. W takich przypadkach należy przede wszystkim podejrzewać polineuropatię obwodową, której najczęstszą przyczyną jest źle kontrolowana cukrzyca.

Przyczyny neuralgii Mortona:
  • płaskostopie poprzeczne
  • urazy
  • używanie nieprawidłowego obuwia
  • choroby systemowe np. reumatoidalne zapalenie stawów
  • nerwiak nerwu palcowego wspólnego (nerwiak Mortona)
  • przykurcz mięśnia brzuchatego łydki
  • inne guzy uciskające nerw
  • niestabilność stawu śródstopno-palcowego
  • polineuropatia obwodowa

Objawy


Charakterystycznym objawem neuralgii Mortona są dolegliwości bólowe przodostopia o charakterze piekącym, rozlanym. Często promieniują do palców lub w kierunku pięty wzdłuż przebiegu nerwu. Bardzo charakterystyczne jest nasilanie się dolegliwości przy noszeniu wąskich butów. Często pacjenci mówią o dolegliwościach, które nagle się pojawiają, wymagają zdjęcia buta oraz rozmasowania stopy lub poruszania palcami.

Piekący, rozlany ból z promieniowaniem do palców, nasilający się przy noszeniu wąskiego obuwia jest najbardziej charakterystyczny dla neuralgii Mortona


W początkowej fazie choroby bóle występują głównie przy chodzeniu w obuwiu, potem mogą występować ogólnie przy chodzeniu, a nawet w spoczynku. Dolegliwości występujące w spoczynku często nasilają się w godzinach wieczorno-nocnych co jest charakterystyczne dla wszelkich dolegliwości o charakterze neuralgii.

Dolegliwościom bólowym może towarzyszyć drętwienie palców, zwykle drętwieją dwa palce sąsiadujące z zajętą przestrzenią międzyśródstopną. I tak przy chorobie dotyczącej np. III przestrzeni międzyśródstopnej drętwieć będzie przede wszystkim palec III i IV. Mogą również występować bolesne skurcze palców.

Objawy:
  • piekący ból o charakterze rozlanym,
  • bóle promieniujące do palców,
  • drętwienie palców,
  • bolesne skurcze palców,
  • nasilanie się bólu przy noszeniu wąskiego obuwia.

Rozpoznanie

Zwykle rozpoznanie opiera się na badaniu klinicznym (manualnym). Pacjent często zgłasza bardzo charakterystyczny typ bólu, więc już sama rozmowa z pacjentem może naprowadzić na postawienie prawidłowej diagnozy.

W trakcie badania przede wszystkim można stwierdzić obecność uciskowego bólu w obrębie przestrzeni pomiędzy kośćmi śródstopia. Również charakterystycznym objawem jest pojawienie się bólu przy poprzecznym ściskaniu przodostopia, szczególnie w połączeniu z podeszwowym zgięciem palców.
Czasami przy poprzecznym ściskaniu przodostopia może być wyczuwalne przeskakiwanie tkanek pomiędzy kośćmi śródstopia, a nawet być słyszalny trzask – mówimy wtedy o dodatnim teście Muldera.

Badania dodatkowe:
  • Podstawą rozpoznania jest badanie kliniczne, jednak należy wykonać również prześwietlenie RTG wykonane na stojąco. Prześwietlenie jest wskazane, aby ocenić ogólną budowę stopy i wykluczyć inne zmiany jak np. zmęczeniowe złamanie kości śródstopia.
  • Badanie USG czy rezonansu magnetycznego może być przydatne – może pokazać obecność zmienionej zapalnie kaletki międzyśródstopnej, obecność gangliona czy obecność rzeczywistego nerwiaka Mortona. Często jednak te badania nie wykazują żadnych zmian, co nie wyklucza rozpoznania, ponieważ najczęściej neuralgia Mortona jest spowodowana podrażnieniem nerwu, czego nie widać w wyżej wymienionych badaniach. Często używanym badaniem w różnych neuralgiach jest badanie przewodnictwa nerwowego EMG, jednak nerw palcowy wspólny jest zbyt mały, żeby móc przeprowadzić takie badanie.

Leczenie

Najczęstszą przyczyną neuralgii Mortona jest płaskostopie poprzeczne, dlatego leczenie zwykle zaczynamy od zastosowania wkładek ortopedycznych. Wkładki powinny być wykonane indywidualnie tak, aby były dopasowane do danej stopy. Ważne jest również stosowanie prawidłowego obuwia. Należy unikać butów z wąskimi czubkami oraz na wysokim obcasie. Ponadto wkładki muszą mieć dobrze amortyzującą podeszwę.
Oprócz wkładek ortopedycznych warto zastosować rehabilitację stopy. Na rehabilitacji można wykonać ćwiczenia rozciągające mięsień brzuchaty łydki, neuromobilizację oraz zabiegi przeciwzapalne, takie jak laser czy jonoforeza z lekiem przeciwzapalnym.

W przypadku braku poprawy po wyżej wymienionych metodach można spróbować miejscowego podania sterydu. Sterydy działają silnie przeciwzapalnie i w przypadku zmienionej zapalnie kaletki międzyśródstopnej zastrzyk może dać wyraźną poprawę. Należy jednak pamiętać o działaniach ubocznych sterydów i z tego powodu nie zalecamy podawania więcej niż jednej dawki.

Istnieją próby leczenia neuralgii Mortona poprzez chemiczne zniszczenie nerwu za pomocą zastrzyku z 70% alkoholu podane pod kontrolą USG w nerw – leczenie takie nie ma jednak udowodnionej skuteczności i nie jest stosowane w większości ośrodków zajmujących się chirurgią stopy.

Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi ulgi, należy myśleć o leczeniu operacyjnym – patrz więcej w leczenie operacyjne neuralgii Mortona