Leczenie operacyjne płaskostopia podłużnego

Mówiąc o płaskostopiu podłużnym, mówimy tak naprawdę o stopie płasko-koślawej. Jest to deformacja polegająca na koślawym ustawieniu pięty, czemu towarzyszy obniżenie łuku podłużnego stopy. Patrz stopa płasko-koślawa Samo obniżenie łuku podłużnego, z zachowaniem prawidłowego ustawienia pięty, zazwyczaj nie daje żadnych dolegliwości bólowych, a więc nie wymaga leczenia. Zagadnienia dotyczące stopy płasko-koślawej są jednymi z najbardziej skomplikowanych w obrębie chirurgii stopy. Przyczyniają się do tego różne przyczyny powstawania deformacji, różny wiek w momencie wystąpienia deformacji, deformacje towarzyszące i inne. Z tego powodu istnieje szeroki wachlarz metod operacyjnych, które dodatkowo są łączone ze sobą w zależności od konfiguracji zaburzeń.
Uproszczony podział deformacji płasko-koślawej

W zależności od momentu wystąpienia:

  • dziecięca
  • nabyta w wieku dorosłym

W zależności od objawów

  • bezobjawowa
  • skąpoobjawowa
  • z silnymi dolegliwościami bólowymi
W zależności od stopnia zaawansowania:

  • stopień I – zapalenie pochewki ścięgna piszczelowego tylnego, bez lub z minimalną deformacją koślawą
  • stopień II – niewydolność ścięgna piszczelowego tylnego z wyraźną koślawością tyłostopia, korektywna
  • stopień III – niekorektywna (sztywna) koślawość tyłostopia
  • stopień IV – z towarzyszącą koślawością w obrębie stawu skokowego

W zależności od ruchomości w stawie skokowo-piętowym:

  • korektywna
  • niekorektywna
Deformacji płasko-koślawej mogą towarzyszyć różne zaburzenia towarzyszące, które również będą wpływały na wybór metody operacyjnej:

  • przykurcz ścięgna Achillesa
  • obecność dodatkowej kości łódkowatej
  • zmiany zwyrodnieniowe stawu skokowo-piętowego i/lub skokowo-łódkowego
  • odwiedzenie przodostopia
  • supinacja przodostopia
Metody stosowane w leczeniu stopy płasko-koślawej (płaskostopia podłużnego) możemy podzielić na te dotyczące konkretnie koślawości tyłostopia oraz na te stosowane w leczeniu zaburzeń towarzyszących. Należy pamiętać, że metody te stosuje się w różnych konfiguracjach.

Podstawowe metody stosowane w leczeniu stopy płasko-koślawej:

  • artrodeza (implanty podskokowe)
  • osteotomie kości piętowej
  • artrodezy (usztywnienia) stawów tyłostopia
Metody dodatkowe:

  • wydłużenie ścięgna Achillesa
  • rekonstrukcje ścięgna piszczelowego tylnego
  • rekonstrukcje więzadła sprężystego
  • wycięcie kości łódkowatej dodatkowej
  • operacje stabilizujące I promień:
  • - osteotomie obniżające I kość śródstopia - operacja Lapidusa

Przegląd metod operacyjnych stosowanych w leczeniu stopy płasko-koślawej

Artroereza

Polega na wprowadzeniu specjalnego implantu do zatoki stępu, implant ten blokuje nadmierne koślawienie pięty. Są stosowane różne implanty, jednak obecnie stosuje się przede wszystkim implanty podskokowe wykonane z tytanu. W Centrum Medycznym Medicum stosujemy renomowany implant podskokowy HyProCure.

Operacja wszczepienia implantu podskokowego jest mało inwazyjna, wykonuje się niewielkie, ok. 2 cm cięcie skórne. Następnie pod kontrolą RTG wprowadza się drut kierunkowy, wprowadza się próbniki w celu dobrania odpowiedniego rozmiaru implantu. Po określeniu rozmiaru wprowadza się właściwy implant. Operacja trwa zaledwie ok. 20 minut.

Należy jednak pamiętać, że implant podskokowy nie jest „cudowną” metodą dla każdego pacjenta. Szczególnie dobrze sprawdza się u dzieci. Im pacjent starszy tym wyniki znacząco się pogarszają. U pacjentów powyżej 30-35 roku życia raczej nie stosujemy tej metody jako izolowanej. Głównym problemem jest ryzyko przewlekłych dolegliwości bólowych w okolicy posadowienia implantu. Czasami z tego powodu implant trzeba nawet usunąć.
Osteotomie kości piętowej

Osteotomia oznacza przecięcie kości w celu zmiany jej ustawienia. W leczeniu płaskostopia podłużnego stosuje się dwa rodzaje osteotomi kości piętowej:
  • osteotomię medializującą guza kości piętowej
  • osteotomię Evansa
Częściej wykonuje się osteotomię medializującą guza kości piętowej. Polega na przecięciu kości piętowej w jej tylnej części. Następnie przesuwamy guz kości piętowej w kierunku przyśrodkowym czyli w kierunku szpotawości. Dzięki temu poprawiamy ustawienie pięty, a dodatkowo przesuwamy przyczep ścięgna Achillesa. Po przesunięciu kości zespalamy odłamy przy użyciu implantów – najczęściej stosuje się tytanowe śruby. Często osteotomię medializującą kości piętowej łączymy z innymi technikami.
Osteotomia Evansa polega na przecięciu kości piętowej w jej przedniej części. Przecięcie wykonujemy od stony bocznej, następnie rozchylamy odłamy na odległość ok. 4-10 mm. W ten sposób uzyskujemy wydłużenie bocznej kolumny stopy, a to skutkuje zmniejszeniem koślawości pięty oraz korekcją odwiedzenia przodostopia. Aby utrzymać rozsunięcie się odłamów albo umieszcza się pomiędzy nimi przeszczep kostny, albo stosuje się specjalne płytki z klinem. Klin ten umieszcza się pomiędzy odłamami.

Osteotomia Evansa często stosowana jest w leczeniu stopy płasko-koślawej u dzieci. Dobrze również sprawdza się również u pacjentów dorosłych, u których występuje wyraźne odwiedzenie przodostopia.
Artrodezy

Artrodeza to inaczej operacyjne usztywnienie stawu. Polega na usunięciu chrząstki stawowej ze stawu, a następnie połączeniu kości za pomocą implantów. Celem naszego postępowania jest uzyskanie zrostu kostnego w miejscu, gdzie wcześniej występował staw. W leczeniu stopy płasko-koślawej stosujemy artrodezy po to aby uzyskać usztywnienie stawów stopy z prawidłowym ustawieniem kości.
W leczeniu stopy płasko-koślawej usztywniamy staw skokowo-piętowy oraz skokowo-łódkowaty. Rzadko stosuje się dodatkowo usztywnienie stawu piętowo-sześciennego.

Oczywiście artrodeza nie jest metodą dla każdego pacjenta ze stopą płasko-koślawą. Wskazania do wykonania artrodezy stawów tyłostopia w leczeniu stopy płasko-koślawej:
  • deformacja niekorektywna (tzn. sztywna, utrwalona)
  • zaawansowana deformacja
  • deformacja płasko-koślawa z towarzyszącymi dużymi zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie stawu skokowo-piętowego i skokowo-łódkowatego
Usztywnienia stawów w leczeniu płaskostopia podłużnego często łączy się z innymi procedurami takimi jak wydłużenie ścięgna Achillesa i obniżenie I kości śródstopia.

Metody dodatkowe

Wydłużenie ścięgna Achillesa – u znacznej części pacjentów z zaawansowaną stopą płasko-koślawą współwystępuje przykurcz ścięgna Achillesa. W takich przypadkach niezależnie jaką metodę wykonuje się w leczeniu, należy dodatkowo wykonać wydłużenie ścięgna Achillesa. Można to wykonać metodą klasyczną „na otwarto” lub metodą małoinwazyjną.

Rekonstrukcja ścięgna piszczelowego tylnego – uważa się, że główną przyczyną powstawania deformacji płasko-koślawej u pacjentów dorosłych, jest niewydolność ścięgna piszczelowego tylnego. Dlatego często stosowaną metodą dodatkową, szczególnie przy osteotomii medializującej guza kości piętowe, jest rekonstrukcja ścięgna piszczelowego tylnego. Zazwyczaj wykonuje się je poprzez zastąpienie lub wzmocnienie ścięgna piszczelowego tylnego przeszczepem ścięgna zginacza długiego palców (ścięgno FDL)
Resekcje kości łódkowatej dodatkowej – kość łódkowata dodatkowa to dodatkowa kość występująca w okolicy guzowatości kości łódkowatej. Występowanie jej związane jest najczęściej z brakiem zrostu tego fragmentu w wieku dziecięcym. Jest to ważna okolica, ponieważ w warunkach prawidłowych ścięgno piszczelowe tylne przyczepia się właśnie do guzowatości kości łódkowatej. W przypadku występowania dodatkowej kości łódkowatej główny przyczep ścięgna piszczelowego tylnego znajduje się na niej, a to może powodować rozluźnienie ścięgna i pogarszać jego działanie. W takim przypadku podczas operacji usuwamy kość łódkowatą dodatkową, a ścięgno piszczelowe tylne doszywamy do guzowatości kości łódkowatej.
Rekonstrukcje więzadła sprężystego (spring ligament) – obecnie coraz więcej mówi się o ważnym udziale tego więzadła w patomechanizmie powstawania stopy płasko-koślawej. Więzadło sprężyste ma duże znaczenie dla zachowania zborności stawu skokowo-łódkowego. W przypadku wyraźnej niestabilności tego stawu czasami wykonuje się rekonstrukcje tego więzadła.

Operacje stabilizujące I promień – u pacjentów z zaawansowaną koślawością kości piętowej dochodzi często do skręcenia stopy w jej przedniej części. Mówimy wówczas o supinacji przodostopia. Jeżeli to skręcenie przodostopia jest znacznego stopnia, należy wykonać operację stabilizującą I promień. W przeciwnym razie po skorygowaniu ustawienia pięty doszłoby do uniesienia I kości śródstopia. Aby uzyskać stabilizację I promienia wykonujemy osteotomię obniżającą I promień (osteotomię Cottona lub osteotomię I kości śródstopia) lub usztywnienie stawu klinowano-śródstopnego (operację Lapidusa)