Paluch sztywny (Hallux rigidus, Hallux limitus)

W przeszłości była definiowana jako bolesne ograniczenie ruchomości tego stawu, ponieważ jest to główny objaw. Jak w każdej chorobie zwyrodnieniowej jej istotą jest uszkodzenie/zanik chrząstki stawowej.

Choroba ta czasami jest mylona z paluchem koślawym. Warto jednak zaznaczyć, że są to zupełnie inne schorzenia, o innej przyczynie, innym przebiegu, a także innym leczeniu.
Paluch sztywny (Hallux rigidus) jest to choroba zwyrodnieniowa stawu śródstopno-paluchowego (stawu MTP I).

Urazy

Najczęstszą przyczyną powstawania palucha sztywnego są przebyte urazy. Mogą to być pojedyncze urazy takie jak: kopnięcie paluchem w twardy przedmiot, upadek ciężkiego przedmiotu na staw śródstopno-paluchowy, czy skręcenie stawu. Taki uraz może spowodować ognisko uszkodzenia chrząstki stawowej, które zapoczątkowuje rozwój choroby. Pierwsze objawy mogą wystąpić ze znacznym opóźnieniem, nawet kilka lat po urazie. Przyczyną mogą być również przebyte liczne mikrourazy. Dotyczy to szczególnie osób uprawiających intensywnie sport np. piłkę nożną, gimnastykę, judo, balet. Przy uprawianiu niektórych dyscyplin sportowych może dochodzić do licznych niewielkich urazów stawu, które sumując się, mogą po wielu latach spowodować rozwój choroby.

Przyczyny anatomiczne

Specyficzna budowa stopy u danej osoby może predysponować do powstawania palucha sztywnego. Najczęściej jest to znaczna długość pierwszej kości śródstopia w stosunku do drugiej. U większości ludzi druga kość śródstopia jest nieco dłuższa od pierwszej lub są one równej długości. U osób, u których pierwsza kość śródstopia jest wyraźnie dłuższa od drugiej, występuje tendencja do przeciążania stawu MTP I, a być może również do przykurczu tkanek miękkich otaczających staw, co prowadzi do nadmiernego przyparcia w stawie. Wśród innych przyczyn anatomicznych mogących wpływać na powstawanie palucha sztywnego wymienia się również pierwotną elewację (uniesienie) I kości śródstopia. Taka budowa stopy powoduje konfliktowanie w stawie podczas zginania grzbietowego palucha. Dochodzi wówczas do uderzania grzbietowej części podstawy paliczka o głowę kości śródstopia – w następstwie dochodzi do powstawania uszkodzeń chrząstki stawowej. Płaski czy trójkątny kształt głowy I kości śródstopia również może prowadzić do powstawania Hallux Rigidus. W stawach takich bardzo rzadko dochodzi do powstawania [palucha koślawego], ale z powodu występowania nadmiernej zwartości stawu może dochodzić do powstawania przeciążeń a w konsekwencji rozwoju palucha sztywnego.

Choroby ogólne

Wszelkie układowe choroby zapalne mogą powodować rozwój palucha sztywnego. Należą do nich przede wszystkim choroby reumatoidalne, takie jak Reumatoidalne Zapalenie Stawów (RZS), Zesztywniające Zapalenie Stawów Kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów. Często przy chorobach stawu śródstopno-paluchowego mówi się o dnie moczanowej. Jest to choroba metaboliczna objawiająca się podwyższonym poziomem kwasu moczowego we krwi. W konsekwencji może dochodzić do wytrącania się kryształków kwasu moczowego w obrębie stawu, co z kolei powoduje gwałtownie przebiegające stany zapalne. Szczególnie predysponowany do występowania tych stanów zapalnych jest właśnie staw śródstopno-paluchowy. Kiedyś ataki dny moczanowej w obrębie palucha nazywano podagrą. Nawracające ataki dny moczanowej mogą prowadzić do rozwoju Hallux Rigidus, aczkolwiek w rzeczywistości dna moczanowa jest przyczyną jedynie niewielkiego odsetka paluchów sztywnych.

U niektórych pacjentów występuje wielostawowa choroba zwyrodnieniowa, czyli tendencja do choroby zwyrodnieniowej występującej w wielu stawach. Tacy pacjenci również są narażeni na rozwój palucha sztywnego.

Inne przyczyny

Niekiedy rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu śródstopno-paluchowego może być wynikiem przebytej operacji w obrębie tego stawu, najczęściej dotyczy to operacji palucha koślawego.

U niektórych pacjentów nie można stwierdzić żadnej konkretnej przyczyny wystąpienia schorzenia, w takich przypadkach mówimy o tzw. idiopatycznym paluchu sztywnym.

Przyczyny powstawania palucha sztywnego

Urazy:
  • Pojedynczy uraz
  • Mikrourazy
Typ budowy stopy:
  • Długa I kość śródstopia
  • Pierwotna elewacja I kości śródstopia
  • Płaski bądź trójkątny kształt głowy I kości śródstopia
Choroby ogólne:
  • Choroby reumatoidalne
  • Dna moczanowa
  • Uogólniona choroba zwyrodnieniowa stawów
Inne
  • Po innych operacjach np. palucha koślawego
  • Idiopatyczny (o nieznanym podłożu)

Objawy

Najważniejszym objawem palucha sztywnego jest bolesne ograniczenie ruchomości w stawie, szczególnie zgięcia grzbietowego. Drugim charakterystycznym objawem jest tworzenie się osteofitów, czyli wyrośli kostnych. Tworzą się one głównie po stronie grzbietowej głowy I kości śródstopia. Osteofity często powodują zniekształcenie stawu, co czasem jest widoczne gołym okiem.
Głównym objawem palucha sztywnego jest bolesne ograniczenie ruchomości stawu śródstopno-paluchowego.

Diagnostyka

Postawienie diagnozy zazwyczaj jest łatwe, najczęściej podczas badania manualnego pacjenta. W trakcie badania można wyczuć obecność osteofitów, stwierdzić zmniejszony zakres ruchu w stawie, a także obecność dolegliwości bólowych.

Obowiązkowe jest wykonanie prześwietlenia RTG stopy w projekcji AP oraz bocznej. Prześwietlenie powinno być koniecznie wykonane w obciążeniu, czyli na stojąco. W badaniu RTG przede wszystkim można zaobserwować zwężenie szpary stawowej świadczące o zaniku chrząstki stawowej oraz obecność osteofitów.

Na podstawie badania manualnego oraz badania RTG można ocenić stopień zaawansowania choroby. Obecnie najczęściej stosuje się 4-stopniową skalę wg Shurnas i Coughlin. Ma ona znaczenie w kwalifikowaniu pacjenta do leczenia operacyjnego.

Zazwyczaj nie ma potrzeby wykonywania innych badań dodatkowych takich jak USG czy rezonans magnetyczny.
Podstawą rozpoznania jest badanie manualne oraz prześwietlenie RTG wykonane na stojąco.

Leczenie

Leczenie palucha sztywnego na ogół jest leczeniem operacyjnym. Leczenie nieoperacyjne może przynieść znaczną poprawę jedynie w bardzo wczesnych stadiach choroby, kiedy z reguły nie jest jeszcze bolesna.

W leczeniu zachowawczym stosuje się:
  • leki p/zapalne miejscowe i doustne
  • rehabilitację przeciwzapalną
  • buty na sztywniejszej i najlepiej kołyskowej podeszwie
Dostawowe iniekcje kwasu hialuronowego z reguły nie dają zauważalnej poprawy.

W przypadku wyraźnych dolegliwości bólowych stosuje się leczenie chirurgiczne. Istnieje duża ilość metod operacyjnych stosowanych w paluchu sztywnym. Ich wybór zależy głównie od stopnia zaawansowania choroby. Z reguły w przypadkach mało zaawansowanych stosuje się cheilectomię, w przypadkach średniozaawansowanych można zastosować osteotomie np. osteotomię Weila, w przypadkach zaawansowanych, kiedy staw jest praktycznie zniszczony, stosuje się wszczepienie endoprotezy stawu MTP I lub usztywnienie stawu MTP I.

Objawowy paluch sztywny prawie zawsze wymaga leczenia operacyjnego.


Czytaj więcej: Leczenie operacyjne palucha sztywnego