Zapalenie rozcięgna podeszwowego - „Ostrogi piętowe”

Nazwa „ostrogi piętowe” jako nazwa choroby powodującej bóle pięty jest niepoprawna aczkolwiek bardzo często stosowana. Używają jej przede wszystkim pacjenci ale również czasami lekarze. Tak naprawdę temat jest dość skomplikowany ponieważ nazwa Zapalenie rozcięgna podeszwowego również nie jest do końca poprawna ale o tym będzie w dalszej części tekstu.

Mówiąc o „ostrogach piętowych” mamy na myśli dolegliwości występujące w obrębie podeszwowej okolicy pięty. Dolegliwości te mają najczęściej charakterystyczny przebieg tzn występują w największym natężeniu głównie po wstaniu rano, również po wstaniu po dłuższym siedzeniu. Zazwyczaj po kilku krokach bóle maleją i narastają ponownie przy dłuższym chodzeniu. Zwykle nie występują podczas spoczynku.
Dolegliwości są spowodowane zmianami przeciążeniowymi w obrębie rozcięgna podeszwowego a nie obecnością ostróg piętowych.
Rzeczywiście czasami w tej okolicy występują wyrośla kostne nazywane entezofitami ale badania naukowe wykazują że są one widoczne u kilkunastu procent populacji a jedynie niewielka część z tych osób nie ma bólu. Co więcej u niektórych osób występują typowe dolegliwości bólowe mimo że w RTG nie ma żadnych zmian.
Na koniec rozważań o ostrogach kostnych warto zaznaczyć że ich narastanie nie odbywa się wcale w obrębie przyczepu rozcięgna podeszwowego lecz w obrębie przyczepu mięśnia zginacza krótkiego palców.
W tym miejscu należy powiedzieć czym jest to rozcięgno podeszwowe. Jest to mocne pasmo ścięgniste biegnące od przyczepu do podeszwowej okolicy kości piętowej, przez całą długość stopy w kierunku palców. W trakcie przebiegu rozcięgno ulega poszerzeniu, dalej idąc przyczepia się podeszwowej okolicy torebki stawowej stawów śródstopno-palcowych (płytek podeszwowych) oraz do podstawy paliczków podstawnych palców.
Jednym z zadań rozcięgna podeszwowego jest zapobieganie rozpłaszczania się stopy podczas stania czy chodzenia a więc pomaga w zachowaniu łuku podłużnego stopy. Ważną funkcją rozcięgna jest też tzw mechanizm kołowrotu. Polega on na tym że w fazie odbicia dochodzi do grzbietowego zgięcia palców co w konsekwencji prowadzi do napięcia rozcięgna co z kolei skutkuje usztywnieniem łuku podłużnego i pozwala na lepsze przeniesienie siły mięśni łydki na podłoże, a więc pozwala na skuteczne wybicie się od podłoża.

We wcześniejszej części tekstu napisaliśmy że nazwa „zapalenie rozcięgna podeszwowego” również nie jest do końca prawidłowa. Dlaczego? Otóż badania naukowe, również badania histopatologiczne, wykazały że u osób z tzw zapaleniem rozcięgna podeszwowego tak naprawdę stan zapalny nie występuje w ogóle lub jest w niewielkim nasieniu. Okazało się że dominują zmiany o charakterze mikropęknięć oraz zwyrodnieniowego przerastania tkanką włóknistą w obrębie rozcięgna. Czyli tak naprawdę powinniśmy mówić o zmianach zwyrodnieniowo-przeciążeniowych rozcięgna. Pozostańmy przy nazwie zapalenie pamiętajmy jednak że jest to pewien skrót myślowy.
W tzw zapaleniu rozcięgna podeszwowego dominują zmiany zwyrodnieniowo-przeciążeniowe a nie zapalne

Przyczyny

Do uszkodzenia rozcięgna podeszwowego może dojść w wyniku pojedynczego urazu np. upadku na krawędź krawężnika. Jednak są to przypadki dość rzadkie. Najczęściej do zapalenia rozcięgna podeszwowego dochodzi w wyniku długotrwałych przeciążeń. Mogą dotyczyć osób młodych uprawiających intensywnie sporty - jest to częsta przypadłość biegaczy długodystansowych ale może również dotykać piłkarzy, koszykarzy siatkarzy, tenisistów a także przedstawicieli innych dyscyplin gdzie występują biegi, gwałtowne starty, wyskoki. U takich pacjentów obserwuje się w obrębie rozcięgna zerwania pojedynczych włókien. Przy odpowiednio dużym nagromadzeniu tych uszkodzeń pojawiają się dolegliwości bólowe. Mówiąc prosto można powiedzieć że organizm nie nadąża u tych osób z regeneracją rozcięgna podeszwowego.
Druga duża grupa osób to osoby niekoniecznie uprawiająca sporty ale u których dochodzi do przeciążeń z innych powodów. Są to osoby wykonujące wielogodzinną pracę stojącą albo chodzącą. Częstą przyczyną jest również nadwaga i wcale nie musi to być nadwaga rzędu 30-40 kg. Często pacjenci mówią że dolegliwości bólowe pojawiły się kiedy przybrali zaledwie 5-7 kg.
Często niedocenianą przyczyną zapaleń rozcięgna jest przykurcz mięśnia brzuchatego łydki (ścięgna Achillesa). Ścięgno Achillesa współpracuje funkcjonalnie z rozcięgnem podeszwowym, jego przykurcz będzie powodował również przykurcz rozcięgna podeszwowego a w konsekwencji jego przeciążanie.

Kolejną znaczną grupą pacjentów z zapaleniem rozcięgna podeszwowego są osoby starsze. U nich dolegliwości wynikają przede wszystkim ze zwyrodnienia rozcięgna czyli zmiany jego budowy mikroskopijnej. Wraz z wiekiem rozcięgno podeszwowe traci swoją sprężystość co może prowadzić do dolegliwości bólowych. Dodatkowo u takich pacjentów dochodzi często z wiekiem do utraty poduszki tłuszczowej w okolicy pięty co naraża rozcięgno podeszwowe na dodatkowe urazy.

Systemowe choroby zapalne również mogą być przyczyną zapaleń rozcięgna podeszwowego. Mówimy tutaj głównie o chorobach reumatoidalnych. Jeżeli mamy pacjenta z przewlekłym zapaleniem rozcięgna podeszwowego występującym w obu stopach, opornym na leczenie – zawsze należy rozważyć czy przyczyną nie jest jakaś choroba reumatyczna. Pamiętajmy że może nie dawać żadnych innych objawów.

Przyczyny zapalenia rozcięgna podeszwowego (ostóg piętowych):
  • przeciążenia sportowe
  • przeciążenia związane z długotrwałym staniem, chodzeniem
  • bezpośrednie urazy
  • nadwaga
  • przykurcz mięśnia brzuchatego łydki
  • zmiany budowy rozcięgna związane z wiekiem
  • choroby reumatyczne

Objawy

Tak jak zaznaczyliśmy na początku objawy są charakterystyczne. Są to dolegliwości w obrębie pięty występujące podczas pierwszych kroków i ponownie nasilające się podczas dłuższego chodzenia. Przy dłużej trwającej chorobie dolegliwości mogą wyglądać występować stale przy chodzeniu a nawet w początkowej fazie odpoczynku.
Charakterystyczne są bóle występujące podczas pierwszych kroków, pojawiające się ponownie przy dłuższym chodzeniu/staniu.

Diagnostyka

Często pacjenci przychodzą na wizytę ponieważ w opisie jest napisane „ostrogi piętowe”. Tak jak wspomnieliśmy we wstępie dolegliwości bólowe nie są związane z obecnością ostróg. Dlatego na początku leczenia badanie RTG nie jest konieczne aczkolwiek warto je wykonać jeżeli dolegliwości występują przez dłuższy czas. Wtedy jednak badanie jest przydatne żeby ocenić czy nie występują inne choroby mogące być przyczyną dolegliwości.

Bardzo przydatnym badaniem jest badanie USG – może wykazać stopień zaawansowania zmian, obecność naderwań w obrębie rozcięgna. Ważne jest aby badanie było wykonane przez ultrasonografistę specjalizującego się w badaniach ortopedycznych.

W przypadkach wątpliwych – kiedy dolegliwości są niecharakterystyczne lub leczenie nie przynosi poprawy warto rozważyć wykonanie rezonansu magnetycznego. Należy jednak pamiętać że podstawą rozpoznania jest dokładne badanie manualne pacjenta. W połączeniu z charakterystycznymi objawami zgłaszanymi przez Pacjenta, z reguły pozwalają na postawienie rozpoznania bez jakichkolwiek badań dodatkowych.

Leczenie

W przeszłości próbowano operacyjnie usuwać ostrogi piętowe – związane to było z wiarą że to one odpowiadają za dolegliwości bólowe. Z reguły wyniki były słabe, często dochodziło do nasilenia dolegliwości bólowych związanych z dodatkowym bliznowaceniem tkanek w obrębie pięty. Obecnie podstawą leczenia zapalenia rozcięgna podeszwowego jest prawidłowo prowadzona rehabilitacja stopy. Powinna obejmować przede wszystkim rehabilitację manualną – ćwiczenia rozciągające, masaż rozluźniający rozcięgno oraz przyspieszający procesy naprawcze w obrębie rozcięgna. Do rehabilitacji manualnej można dołączyć zabiegi przeciwzapalne. Taka rehabilitacja jest skuteczna u większości pacjentów.
Popularną metoda rehabiilacji w zapaleniu rozcięgna podeszwowego jest tzw fala uderzeniowa. Można ją zastosować jako terapię uzupełniającą jednak nie powinna być wykonywana jako podstawowa metoda leczenia ponieważ zastosowanie fali uderzeniowej w przypadku przykurczonego rozcięgna podeszwowego nie może dać trwałej poprawy.

Warto pamiętać o eliminowaniu przyczyn wystąpienia choroby. I tak u sportowców w przedziale krótkoterminowym należy zmniejszyć obciążenia treningowe a okresie długoterminowym pomyśleniu o zmodyfikowaniu metod treningowych, wyeliminowaniu błędów technicznych.

U osób z nadwagą dla długotrwałego efektu konieczna jest redukcja masy ciała. U Pacjentów z zanikiem poduszki tłuszczowej można pomyśleć o podpiętkach żelowych dających dodatkową amortyzację.

W przypadku znacznych dolegliwości bólowych można w pierwszym okresie dołączyć doustne leki przeciwbólowe z działaniem również przeciwzapalnym.

W przeszłości często stosowane miejscowe zastrzyki sterydowe. Mają one silne działanie przeciwzapalne. Nie do końca wiadomo dlaczego przynoszą często poprawę pomimo że w tzw zapaleniu rozcięgna podeszwowego stan zapalny występuje jedynie w niewielkim stopniu. Zastrzyki sterydowe mają jednak również działania uboczne, przede wszystkim osłabiają miejscowo tkanki miękkie, więc powinny być stosowane rozważnie, jedynie w uzasadnionych przypadkach. Nowoczesną metodą stosowaną w zapaleniu rozcięgna podeszwowego jest zastosowanie zastrzyku z osoczem bogatopłytkowym (PRP). Jest ona szczególnie wskazana w tym schorzeniu ponieważ nasila naturalne procesy naprawcze organizmu. Zawsze powinno być połączone z rehabilitacją.

U Pacjentów z chorobami reumatycznymi leczenie opiera się na terapii zaleconej przez reumatologa w połączeniu z rehabilitacją.

Inne przyczyny bólów pięty

Należy zaznaczyć że dolegliwości bólowe pięty mogą być spowodowane również innymi chorobami niż zapalenie rozcięgna podeszwowego. Mogą to być:
  • neuralgia nerwu Baxtera (patrz www.poradniastopy.pl)
  • złamania zmęczeniowe pięty
  • guzy okolicy pięty
  • choroba Haglunda-Severa (u dzieci)